临床交换之日本
千葉 | Chiba
我为期一个月的实习所在地，是日本千叶县。千葉（chiba），属关东地方，离东京一个半小时的新干线。南朝太平洋，西临东京湾，走着走着就到了海边。那里坐落着迪斯尼乐园、幕张国际会展中心，却不像东京总是繁华。除了以新干线车站为中心的地方灯火通明，摩肩接踵，周边的地方很少有高楼大厦。周边的街区一到七点就黑黢黢的，我的寄宿家庭就是一片低矮房屋中一幢地中海风格的两层小楼，夜晚昏黄的地灯常明，静谧安详。
图：冬日的千葉四点半就会迎来夕阳
不同寻常的科室 | Department
在日本，医院主要分为大学医院和私人诊所。大学医院承担着大多数教学和科研任务，拥有最高水平的医生和医疗技术。千叶大学作为首都圈内著名的国立大学，其大学医院是千叶地区最好的医院。在日本的医保制度下，民众每月缴纳保险金，就诊私人诊所及地方医院，有需要则由医生转诊至大学医院，约70%可以由医保报销。直接到大学医院就诊的患者将要承担觉的自费医疗费用。所以在心内科、妇产科、肝胆外科实习的日本同学告诉我，他们一般只接收其他医院或诊所转诊而来的病人。
图：实习最后一天早晨的千叶大学医院
而作为全日本独一无二的疑难杂症诊断科室，我所在的千叶大学医院综合诊疗科（general medicine）为有不明症状和健康问题的患者提供诊疗服务，而不提供长期疾病管理的服务，也不治疗专科疾病。门诊费为500美金，等待时间以月计算。因此来综合诊疗科就诊的许多病人总是带着十几个医院的检查结果和一堆诊断证明。
刚刚刷完八季《豪斯医生》的我第一反应就是“这个世界上真的有Dr. House啊！”
而综合诊疗科的灵魂人物，是日本著名的诊断科医生，生坂政臣教授。听带教们说，就是因为生坂教授，所以千叶大学才有全日本独一份的综合诊疗科。我在看日剧时发现生坂教授是《跳舞的医生》的医疗监制，教授也对于一个外国人知道这部剧表示惊讶，开心地告诉我他参与了剧本的编写和演出。事实再一次证明，厉害的人总是什么都会。
科里还有十几名低年资、高年资主治医生，三名特任助教，以及几位教授，会根据自己的特长组成不同的诊疗小组，负责病人的诊治。医生们各有自己的专长，吉川先生是寄生虫专家，最近他已经结束了进修，专攻寄生虫学；刚从美国留学回来的福澤先生则是神经学专家。
图：生坂教授的办公室，亮点是左边书架上豪斯的脸
实习生活 | Internship
我到千葉大学医院综合诊疗科实习的第一天，一大早年已七十的寄宿家庭知子女士，木村先生，以及千葉大学医院的佐野sang的接力，我准时到了医院。主管我实习的鋪野（しきの）先生早已给我准备好了专属储存柜、衣架，然后把我依次介绍给科室的每一个带教和学生，这让独在异国他乡的我不再那么忧虑。
每天九点正式上班前，带教们会在助教办公室集合，唠着嗑等待当日的患者分配。整个科室每天竟然只有4、5个首诊病人。三位特任助教轮流作为当日负责人，会根据主治医生们的兴趣、特长等情况分配首诊病例和跟班实习生。
图：每天就诊的病人信息表
沾了“留学生只待一个月”的光，我可以选择任何想跟的病例。但是，一个新病人的就诊时间从早上九点到下午三点，长达五六个小时，所以我每天只能跟一个首诊病例。选择病例就像抽卡一样，各个看起来都很诱人。于是我每天除了中午吃什么之外又多出了一个人生难题：今天该选哪个病例？
首先接待病人的是带着四年级医学生的一位低年资主治医生。日本的疾病记录的电子化做的特别好，他们所有的既往病史和检查结果在就诊医院系统都可以调出来看。因此，在请病人进诊室前，低年资主治医生会根据本次主诉、下级医院做的检查先给学生讲解病例，提出问题，准备问诊内容。
病人在前台护士处测量血压、身高、体重并完善问诊票后，到诊室接受初步问诊和体查。这次的问诊会非常详细，小到日常饮食，细到家族所有成员的身体情况。接着我们会到会议室，有1、2个高年资主治医生或特任助教加入病例进行讨论，有了一些结果后回到诊室对病人进一步的问诊和体查。生坂教授和其他的教授会在助教办公室的电脑监控上观察各个诊室患者的就诊情况，加入其中的疑难病例。好几次医生多到小小的诊室装不下，只得把诊室朝向工作区域的门打开。一般当天可以给出一个最可能诊断，有的需要再做些检查可以明确诊断或者在用药一段时间后可以确诊。
在综合诊疗科比较常见的疾病是神经肌肉类疾病、精神疾病以及感染类疾病。我有幸见到了一些罕见的疾病以及许多次精彩的鉴别诊断过程。2月5日的患者是一位老年女性，病例最显著的特点是心梗治疗后长期居高不下的CK值。老奶奶在无人搀扶的情况下无法下蹲、起立，体查时她双腿的肌张力也极低。被大家公认为“步行字典”的石塚先生根据发病时间、体查结果用VINDICATE法（vascular、infection、neoplasm、degenerative、idiopathic、congenital、autoimmune、trauma、endocrine）锁定了最可能的初步诊断——免疫介导的坏死性肌炎，后来检查结果也证实了他的猜测。这个病例让我真正体会到了诊断的魅力。
图：日本同学扶住了体查时无法站立的老奶奶
令我诧异的还有日本人对于疾病异常谨慎和重视的态度。几乎每个病人都有一本药品记录本，上面贴着每次生病医生开的处方单，一些有高血压和糖尿病的病人的药品记录本上明确记录着每天的用药用量和时间。不仅是患者，许多家属都备有病情变化的详细记录本，一些家属陪患者就诊时拿着小本子一字一句记录，不遗漏医生嘱咐的每一句话。这样真正重视生命和健康的行为，不仅为自己的健康负责，还为医生诊治提供了重要的信息。
每天首诊病人的诊断结束一般都是两三点。每次我和带教们都饿得嗷嗷叫，但很多病人来自日本全国偏远地区，等了几个月才等到了这个机会，所以带教们总是以病人优先。在科里的一个月，我没有一次在三点前吃到过中饭，最晚一次在下午五点才吃到午饭。带教们则更加辛苦，除了首诊病人，还有几个复诊病人。如果首诊病人病情复杂，几乎就没有时间吃东西。有的医生还有教学任务。有的医生还有其他诊所的工作，类似国内多点执业。
图：下午五点的午饭-麻辣担担面饭团
另外，科室每周四的下午三点开始是病例讨论会，不定时则有多学科联合会诊讨论，通过和其他科室视频连线进行讨论。讨论会并不是一个读ppt小聚会，而是诊断过程的重现。主管医生会根据时间轴依次抛出病人的症状、体征、辅助检查，大家随时可以提问相关症状、体征、辅助检查是否阳性，也可以随时提出自己的鉴别诊断。直到大家再也想不出其他诊断，主管医生便揭晓答案，并带大家对该疾病进行系统性的学习。
图：正在进行病例讨论
以下是几个令我印象深刻的病例。
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第一个病例主诉为黄疸伴神志改变，知识匮乏的我满脑子只有肝性脑病四个字。大家首先提出了疱疹性脑炎、NMDA受体脑炎、口服避孕药引起的脑血栓等鉴别诊断。之后病人又出现了紫癜，再次检查时Hb 5.5，MCV 72。由于病人球结膜并不呈黄色，大家突然对病人是否有黄疸提出了疑问。某位带教提出病人患有贫血，“日本人是黄种人呀，失去血色之后看起来可能就是黄色的呀。”病例的重点于是转到了急性贫血。接着主管医生告知我们病人1小时后出现了急性意识障碍，她无法说话了。大家据此有提出了TTP、维生素B12缺乏、Evans综合征等鉴别诊断。主管医生当时怀疑病人患有TTP，采用血浆置换治疗并开了ADAMTS13的检查。血浆置换后病人病情有了明显的改善，血小板计数从15万下降到了8000，ADAMTS13的检测结果也符合TTP的诊断。
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第二个病例是难得一见的寄生虫病，病人除了发热、淋巴结肿大、外周血白细胞减少之外，身上还有特征性的焦痂。再加上他是千葉县的农民，带教们推测他感染了日本恙虫病。
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第三个病例则是HIV合并梅毒。有趣的是，病人第一次HIV检查阴性后，听医生提及了窗口期，强烈要求窗口期过后再查一次，没想到第二次检查HIV真的是阳性。 第四个病例是通过接吻获得的EB病毒感染，患者虽然一直强调自从初中和初恋女友分手后他就没再谈过女朋友，但在带教的追问下说他前段时间去泰国的时候曾花钱为爱鼓掌。
2020年北海道雪祭从1.31开始，因此我很早就和鋪野先生请了1.31的假想去北海道玩，之后才知道会错过生坂教授为我专门准备的英语病例讨论会。已经订了机票的我忍痛辜负了教授的好意。没想到，生坂教授又调整了自己的行程安排了2.7开英语病例讨论会，并且请我花十分钟简单介绍一下中国的医疗体制和医学教育体系。
对这两个内容一知半解的我，熬了几个晚上夜，准备的日语说了一句就卡壳，最后还是只好用英语讲。没想到，最大的收获不是带教们了解了多少，而是我对国内医疗体制和教育体系有了比较深刻的认识。事实证明，如果想要学会什么东西，想象你要把它介绍给大佬，一定会事半功倍的。
有趣的灵魂和好看的皮囊 | LUCKY
在我看来，此行最幸福的就是认识了许多优秀的人。好看的皮囊千篇一律，有趣的灵魂万里挑一。而我带教们不仅皮囊好看得各有特色，灵魂还有趣得不尽相同。
实习第三周的时候，千葉大学病院正在倡议“拒绝各种形式的性骚扰”。正好那天我跟的病人可能遭受上司的性骚扰，生坂教授就问我，“在中国，有没有年长者对年轻女性性骚扰的行为？”
“有吧，不过我觉得不是年长不年长的问题，更多应该是有钱有权的人会对他人进行性骚扰。”
生坂教授表示赞同，然后又道，“好像我就是这样的老头子哦？”
本来双商就捉急的我被吓得一机灵，除了说“当然不是！”只能尴尬地挠头。
其他带教们看出我求生欲很强，于是哄堂大笑救我于水火。
图：我和生坂教授的合影
横川先生又戏精又细致，是我最喜欢的先生。横川先生是唯一一个只要我在场就会全程说英语的带教。即使他的英语带着浓重的日语口音，他还是会用他特任助教的身份“逼迫”主治们用英语汇报和讨论病情。我每天都期待会诊的助教是横川先生，这样我能学到最多知识。病例讨论会的时候，横川先生还像同传一样，把大家说的话翻译成中文或者英语即时发给我，以代替我手机上糟糕的语音翻译软件。
还有一天早上，正卷着袖子准备被抽血做体检的横川先生看到我推门进了助教办公室，立马露出他的招牌笑容招呼我过去，问我有没有学过抽血，想不想给他抽血。 “学过，想，但是，我怕我抽不好。”
我们同学之间打针能把静脉打肿，横川先生又是胖胖的并不很好抽的那一种，我还是很有心理负担的。果然，消完毒之后那手感和我之前摸骨瘦如柴的同学完全不一样。但是横川先生一直鼓励我，我竟然一针见血。他开心且惊讶地笑了，“不错啊！”。横川先生的表情总是能让人很有成就感。
图：止血带和血液样本
图：利器盒
我去北海道时为了飞机要早退，早上争得了横川先生的同意在13:30早退。当我坐在诊室思考待会儿是应该打断在询问病史的带教还是一言不发偷偷溜走的时候，横川先生敲门递进来两张便利贴。一张给当天的带教，让他准时放我走，一张给我，写着“毛先生，you can go out this room at 13:30”。连这些小事都关照到的横川先生那是在我眼里真是金光闪闪。
横川先生还热衷于演示各种症状和体征以便我理解和记忆深刻。他演的NPH病人和各种步态比YouTube视频里的经典多了，和我们的呼吸内科杨威老师一样极具才华。32岁就成为特任助教的横川先生，最近还刚获得了诊断学phD，他请大家一起出去聚餐庆祝他获得phD的日子正好就是我的生日，简直不能太巧了。带教们给我准备了一个特别的蛋糕，一个人在异国他乡过生日的我瞬间就好感动。
图：别具一格的生日蛋糕
吉川先生电子病历文档在电脑上的位置正好能够让我看到，这样问诊的时候我才能完全理解问诊内容，我就会有意识地选择他负责的病例。第一次跟他病例的时候，我提出了几个他觉得很有意义的问题，那天结束之后他专门把我叫到诊室，跟我说今天我超棒，帮了他很大的忙。作为一个小白医学生，老师的表扬真的让我觉得超级有成就感，同时对诊断充满了激情！
他还会跟我谈论一些“你千万不要和其他先生说”的话题。他会主动把我留下来，跑到助教办公室把最近有趣的病例调出来给我开小灶。有一天讲得太起劲，他突然想起自己四点了还没吃饭，非常不好意思地问我，“你介不介意我先去买个中饭回来再给你讲？”
和准备考U的其他几个日本带教不同，他希望以后能去曼谷学习传染病。我借机宣传了一波在中国学传染病的优势，并向他推荐了湘雅的寄生虫专业。可惜忘了给他讲了蔡力汀老师总是津津乐道的“渔民和鱼嘴的故事”。
刚从美国学习回来的福澤先生是带教们的救星，因为他英文最好，可以解救其他英语只会专业词汇的带教词不达意的尴尬境地。福澤先生皮肤超级好，眼睛超级大，他看起来顶多25左右的样子。当我询问他护肤秘籍时，他说估计是山好水好睡得饱。
五年前还是一个医学生的保科先生是科室里最小的医生，在其他全都英年早婚的带教们的衬托下，我觉得我和他像同龄人。
福澤先生、保科先生和吉川先生是“拉面党”，在发现我还挺能吃辣（一个在长沙最不能吃辣的杭州人在日本突然变得很能吃辣了）之后，就邀请我一起去尝试因为太辣而一直不敢尝试的拉面店——“蒙古拉面”。仿佛有一个中国人一道就有靠山一样。最后福澤先生和吉川先生还是很没骨气地选择了看起来完全不辣的3度辣拉面，而挑战了5度辣拉面的我竟然不如保科先生，流着泪走出了面店。
图：和带教一起在寒风中等位蒙古拉面
寄宿家庭 | Family
实习期间我住在学校安排的知子女士家里。已经七十多岁的她接待的第一位留学生今年已经五十岁了，依然保持着联系。知子女士的英语非常流利，最近还在学习西班牙语，她和丈夫还懂得非常多的中国传统文化，吃饭的时候经常和我讨论孔子、三国。 因为2月份只有我一个留学生，我受到了日本妈妈们完全的宠爱。每个周末知子就会和其他寄宿家庭的妈妈们带我出去玩。我们吃了地道的拉面、品种超出我想象的回转寿司，还去了东京著名的竞马场。一位阿姨亲自给我穿非常繁复而传统的和服，教我茶道。一个姐姐带我们去了ktv，对三国特别感兴趣的日本人都跟我学起了《曹操》这首歌。一个奶奶不厌其烦教我如何做正宗的日式抹茶，还把她养的布偶luna让我尽情撸。
图：奶奶自己做的艺术品和爱玩的luna
千叶万语不能表达一二的爱和感谢 | Love
在综合诊疗科这一个月的实习，是我极其珍贵的经历。
这次我在日本实习的时间非常特殊，正赶上新冠肺炎疫情的爆发。疫情最严重的时候虽然我人在日本，但心却随着国内亲朋好友一直上上下下。虽然也想帮上一点忙，但是日本的医用口罩等医护用品普通民众并不能在药妆店或超市买到。我在医院问带教们医院里用的这些医用口罩哪里可以买到，他们说每天都会有护士放上口罩，却不知道哪里可以买，但他们让我有需要就都拿去。1.30之前我每天都会去买很多口罩，打算带回去给亲朋好友。逐渐日本的口罩就开始限购，从一人只能买5个，到1人只能买1个。随着疫情却越来越严重，日本撤侨人员到了千叶，钻石公主号停泊横滨，日本还有很多中国游客，所有人都想尽可能多的买口罩。到2.14我离开日本的时候，日本的疫情有扩散的趋势，几乎没有药妆店还有能买到口罩了。知子女士还是把一大包口罩塞给我让我带回去，另外几个寄宿家庭的妈妈给我准备了很多除菌纸巾和除菌用品，告诉我“虽然我们不知道你喜欢什么，但是我们觉得你需要这些东西”，真的特别感动。山川异域，风月同天。这八个字从来都不是说说的。
一个月太快，再也不能享受每天都被带教请吃食堂的中饭了，被帅哥们拴在裤腰带照顾日子就这样飞逝而去。生坂教授说他还等着以后我去日本留学，能给他翻译成龙的电影。真心希望我和带教们说“以后想来日本学习”的愿望能成真！
图：离别前的大合影
16级临五 毛世航